-アンケート-

1.　ネットワークOIの活動について、ご希望など有りましたらお願いします。

2.　現在のあなたの状況について、お聞きします。

(1)在宅　(2)通学　(3)通勤　(4)施設等

3.　2.で(2)通学と答えた方にお聞きします。

(1)普通校　(2)養護学校　学校名：

4.　2.で(4)施設等と答えた方にお聞きします。

施設名：

5.　移動の方法について、お聞きします。

(1)全面介助　(2)車椅子　(3)電動車椅子　(4)松葉杖　(5)独歩

6.　5.で(1)〜(4)と答えた方の主な交通手段について、お聞きします。

(1)一般交通機関　(2)自家用車（運転される方本人 父・母・兄弟等）

7.　現在、骨形成不全症のため治療を受けている医療機関を教えて下さい。

医療機関名：
担当医師名：

-入会申込書-

氏名：　ふりがな：

郵便番号：　住所：

電話番号：

生年月日：年　月　日

保護者名（当事者が18歳未満の方の場合に限ります）：

メールアドレス：

「骨形成不全症と共に」の購入を希望しますか？（3,000円）
入会と同時にお申込み・代金を加算して納付された方には、送料８００円をサービスさせて戴きます。

はい　いいえ