オンライン入会申込フォーム

定款をご覧になった上で入会申し込みをお願いします。

-アンケート-

1. ネットワークOIの活動について、ご希望など有りましたらお願いします。

2. 現在のあなたの状況について、お聞きします。

(1)在宅 (2)通学 (3)通勤 (4)施設等

3. 2.で(2)通学と答えた方にお聞きします。

(1)普通校 (2)養護学校 学校名:

4. 2.で(4)施設等と答えた方にお聞きします。

施設名:

5. 移動の方法について、お聞きします。

(1)全面介助 (2)車椅子 (3)電動車椅子 (4)松葉杖 (5)独歩

6. 5.で(1)〜(4)と答えた方の主な交通手段について、お聞きします。

(1)一般交通機関 (2)自家用車(運転される方本人 父・母・兄弟等)

7. 現在、骨形成不全症のため治療を受けている医療機関を教えて下さい。

医療機関名:
担当医師名:


-入会申込書-

氏名: ふりがな:

郵便番号: 住所:

電話番号:

生年月日:年 月 

保護者名(当事者が18歳未満の方の場合に限ります):

メールアドレス:


「骨形成不全症と共に」の購入を希望しますか?(3,000円)
入会と同時にお申込み・代金を加算して納付された方には、送料800円をサービスさせて戴きます。

はい いいえ

 


OI児者の入会に限り、OI手帳(アンケート事項全部に回答願います)を謹呈します。

入会ご希望の方は入会金(3000円)・年会費(3000円)をお近くの郵便局で、備え付けの郵便振替用紙にてお振込み下さい。

口座番号 00150−6−569200
加入者名 ネットワークOI

その他必要事項のご記入をお願いします。

※「この申込書の送信と入会金・年会費の納付の確認」を以て、正式に入会したものとさせていただきます。

ご質問などありましたら事務局へご連絡ください。